PRINCIPI APLIKACIJE BIOFEEDBACKA

UVOD – O BIOFEEDBACK-U

Biofeedback je terapeutska tehnika koja uključuje korišćenje elektronskog praćenja kako bi pojedincima pružila informacije u stvarnom vremenu o fiziološkim procesima u njihovim telima. Cilj biofeedback-a je pomoći pojedincima da steknu svest i kontrolu nad određenim telesnim funkcijama s namerom da unaprede svoje zdravlje i blagostanje.

Savremeni biofeedback je tehnika korišćenja elektronske opreme da se pacijentima i terapeutima trenutno otkriju određeni fiziološki događaji i da se pacijenti nauče da kontrolišu ove, inače nevoljne događaje, manipulisanjem prikazanim signalima (obično vizuelnim i akustičnim). Dijagnostički EMG (elektromiografija) i istraživanje fine kontrole motoričkih jedinica doveli su do kliničkog EMG biofeedback-a. U rehabilitaciji je zauzeo čvrsto mesto u lečenju lezija gornjih motornih neurona, posebno u preobuci mišića i izazivanju relaksacije spastičnih mišića pacijenata sa moždanim udarom.

Kod cerebralne paralize i muskuloskeletnih poremećaja, dodatni pretvarači povratne sprege (elektrogoniometri, uređaji osetljivi na pritisak i senzori položaja) dobijaju sve širu upotrebu. Tortikolis se pokazao posebno pogodnim za bihevioralne metode lečenja uključujući EMG povratne informacije.

Biofeedback terapija je proces obuke za razliku od tretmana. Slično kao kada ih uče kako da vežu cipele ili voze bicikl, pojedinci koji prolaze kroz biofeedback obuku moraju preuzeti aktivnu ulogu i vežbati kako bi razvili veštinu. Umesto da pasivno prima tretman, pacijent aktivno uči. To je kao učenje novog jezika.

Kada pacijent dođe na kliničku biofeedback terapiju, akcenat se stavlja na edukaciju. Kako se senzori postavljaju na kožu pacijenta, terapeut objašnjava šta će svaki senzor meriti, uveravajući pacijenta da senzori ne izazivaju nikakav bol ili šok, već jednostavno snimaju signale iz tela i prikazuju te signale na ekranu. Terapeut bira prikaze signala koji uzimaju u obzir i potrebe i ograničenja pojedinca koji se vidi, a zatim objašnjava svaki signal. Ovo može biti jednostavno kao „zelena linija je napetost mišića, plava linija je temperatura“, itd.. [1]

Pacijenti se zatim podučavaju kako se signali koji se prikazuju odnose na njihovu fiziologiju. Na primer, terapeut može da kaže: „Podigni ramena” ili „Skreni lice”, koristeći signal napetosti mišića na ekranu da bi ukazao na fiziološke odgovore pacijenta.

GLAVNI PRINCIP BIOFEEDBACK-A

Biofeedback je baziran na principu MOTOR LEARNING ili (motorno učenje).

Schimdt je definisao motorno učenje kao „skup procesa povezanih sa praksom ili iskustvom koji dovode do relativno trajnih promena u sposobnosti za proizvodnju veštih akcija”

Četiri primarna faktora koji utiču na motoričko učenje su:

  • faza učinka;
  • vrsta zadatka;
  • praksa;
  • biofeedback.

Principi biofeedback-a u motornom učenju mogu se primeniti u različitim oblastima, uključujući sportski trening, rehabilitaciju i usvajanje veština.

Kakve veze biofeedback ima sa motornim učenjem?

  1. Povratne informacije u stvarnom vremenu:

Biofeedback odmah pruža pojedincima informacije o njihovoj motornoj radnji i omogućava im da prave prilagođavanja i korekcije tokom izvođenja motornog zadatka.

  1. Monitoring aktivnosti mišića:

Elektromiografija (EMG) je čest oblik biofeedback-a koji se koristi u motoričkom učenju. Meri električnu aktivnost mišića, pružajući povratne informacije o kontrakcijama i opuštanju mišića.

  1. Praćenje pokreta i položaja zglobova:

Sistemi biofeedback-a takođe mogu pratiti pokrete i položaje zglobova. Ove informacije su vredne za aktivnosti koje zahtevaju preciznu kontrolu uglova zglobova, kao što su rehabilitacione vežbe ili sportske tehnike.

  1. Ravnoteža i postura:

Biofeedback se često koristi kako bi se poboljšala ravnoteža i postura. Senzori mogu detektovati promene u centru gravitacije ili položaju tela, pružajući povratne informacije pojedincima dok rade na održavanju stabilnosti tokom kretanja.

  1. Vizuelne, auditivne ili taktilne povratne informacije:

Informacije biofeedback-a mogu se prikazati kroz različite modalitete, uključujući vizuelne displeje, auditivne signale ili taktilne podsticaje. Izbor modaliteta povratnih informacija zavisi od prirode motoričkog zadatka i preferencija osobe koja uči.

  1. Trening specifičan za zadatak:

Biofeedback je prilagođen određenom motoričkom zadatku ili veštini koju pojedinci žele poboljšati. Bilo da se radi o udarcu u golfu, trčanju ili rehabilitacionoj vežbi, biofeedback može biti prilagođen da adresira jedinstvene zahteve aktivnosti.

  1. Postavljanje ciljeva:

Postavljanje jasnih i ostvarivih ciljeva ključno je u motoričkom učenju uz pomoć biofeedback-a.

  1. Svesno i nesvesno učenje:

Biofeedback može olakšati kako svesne, tako i nesvesne aspekte motoričkog učenja.

  1. Prenos učenja:

Cilj biofeedback-a u motoričkom učenju nije samo poboljšati performanse u okviru biofeedback postavke, već i olakšati prenos usvojenih veština na aktivnosti u stvarnom svetu.

  1. Integracija sa tradicionalnim treningom:

Biofeedback se često integriše sa tradicionalnim pristupima motoričkom učenju i treningu. Kombinovanje biofeedback-a sa drugim metodama, poput vođene prakse, vizuelnog modeliranja i verbalnih instrukcija, može poboljšati ukupnu efikasnost usvajanja motoričkih veština.

Primenjivanje biofeedback-a u motoričkom učenju je dinamično i razvijajuće područje sa kontinuiranim istraživanjima koja istražuju nove tehnologije i metodologije.

Ostali prinicipi korišćenja biofeedback-a u klinici:
  1. Povratne informacije;
  2. Korisnička kontrola;
  3. Izbor početne pozicije;
  4. Oblikovanje ponašanja.

 

  1. Pružanje povratnih informacija

Povratna informacija treba da bude proporcionalna odgovoru. Dakle, jaka kontrakcija mišića treba da proizvede jak signal.

Ovo sugeriše da vizuelni signali, kao što je digitalno očitavanje, mogu biti bolji od zvučnih povratnih informacija, pošto je lakše napraviti direktna poređenja unutar i između ispitivanja, a digitalno očitavanje pruža osetljiviju meru. Oprema koja se koristi za pružanje povratnih informacija mora biti dovoljno osetljiva i specifična. Ako nije, onda je rizik da promene u signalima mogu biti premale ili nepouzdane da bi pomogle pacijentu da sazna koja će aktivnost sa njihove strane promeniti očitavanje na ekranu.

Dakle, sastavni deo uspeha u korišćenju biofeedback-a je da pacijent poveže svoje postupke ili promene u svom telu sa promenom izlaznog signala. Ovo zahteva odgovarajuće osetljive i specifične povratne informacije.

Drugo najvažnije razmatranje prilikom pružanja povratne informacije je vreme, tj. bliskost signala i pacijenta koji ga prima kao povratnu informaciju, što je jako važno.  Ako dođe do kašnjenja, recimo od 5 minuta, pacijent možda neće povezati promene na ekranu sa onima koje primećuje kao odgovor na svoj napor. Dakle, ukoliko signal nije skoro trenutan, postoji rizik da neće biti efikasan.

  1. Biofeedback kontroliše korisnik

Jednom kada nauči ideje i kako da koristi odgovarajuću opremu, korisniku obično nije potreban terapeut da pruži stalne povratne informacije u vezi sa svakim izvođenjem izabranog zadatka ili aktivnosti. Umesto toga, pravilno odabrana oprema za biofeedback može pouzdano da ukaže kada se performanse poboljšavaju, a ne menjaju ili pogoršavaju.

  1. Izbor početne pozicije

Izbor početne pozicije mora da odgovara aktivnosti u kojoj osoba najlakše može da dostigne cilj. Dakle, to je prva faza koja oblikuje poslednje ponašanje koje je potrebno.

Ako treba pokušati opuštanje, onda, da bi se smanjila opšta mišićna aktivnost, telo mora biti potpuno oslonjeno ležeći ili poluležeći sa vidljivim ili čujnim EMG očitanjem, po potrebi. Odabran položaj treba da bude takav da pokret ide nesmetano i vidljivo pacijentu, a takođe da postoji mala potreba za fiksatorom ili sinergijskom aktivnošću u drugim mišićima.

Npr. ako se aktivnost donjeg trapeziusa treba povećati u odnosu na gornji trapezius, osoba treba udobno da sedi na stolici, eventualno okrenuta prema ogledalu i da može da čuje (ili vidi) povratnu informaciju. Sada, nakon pripreme kože i postavljanja elektrode, pacijent zna koji pokret je potreban. Ovo se može uraditi preuveličavanjem neželjenog pokreta da bi se pokazalo šta treba izbegavati. Prema gornjem primeru, to bi mogla biti odvođenje (abdukcija) ramena sa tačkom na ramenu koja je vodeća. Kako pacijent dobije kontrolu nad pokretom, početni položaj se može promeniti i postaviti u stojeći. Kako pacijent ovladava pokretom, treba ga ponoviti i sa nekom manjom težinom u ruci.

Napredak koji je potreban za oblikovanje ponašanja zavisi od brzine kojom ga pacijent postiže i cilja lečenja. Planiranje terapeuta je važno u procesu oblikovanja promene.

  1. Oblikovanje ponašanja

Na početku, zadatak može biti približan aktuelnom cilju. Ali pošto je pacijent u stanju da dosledno postigne unapred postavljene ciljeve, terapeut će morati da odustane od praga učinka koji je potreban za uspeh, pa se postavlja prag koji bi korisnik trebalo da dostigne ili nešto iznad toga što se ne može dostići.

U zavisnosti od opreme, to može biti naznačeno zvukom. Kada je nivo aktivnosti ispod unapred podešenog praga, zvuk prestaje, počevši ponovo kada ili ako se nivo mišićne aktivnosti poveća i dostigne taj nivo. Nasuprot tome, neka oprema ima mogućnost da se zvučno pokrene kada korisnik postigne cilj, tako da prekidanje žvučnog signala ukazuje na to da se razvio previsok nivo napetosti.

Blagovremeno, terapeut će promeniti ono što je potrebno kako bude dolazilo do promena u ponašanju. To je ono što se zove oblikovanje.

U osnovi zahteva od terapeuta da izabere odgovarajuću opremu, postavi odgovarajuće ciljeve u okviru korisnikovih kapaciteta i izvrši prilagođavanja kao odgovor na promenu ponašanja.

PRINCIP EMG BIOFEEDBACK-A

Da bi jedan EMG biofeedback uređaj bio kompletan treba ugraditi: pojačivač, poluintegrator, zvučnik, vizuelni indikator i podešivač osetljivosti (Slika 1). Mioelektrični signali obično se beleže putem bipolarnih elektroda. Pojačani EMG signali, koji se brzo uzdižu i padaju preko nule, stvaraju izgled testere na osciloskopu.

Slika 1 – prikazan je tipičan uređaj sa voltmetrom kao vizuelnim indikatorom i par postavljenih elektroda na mišićno telo prednjeg tibijalisa. Uzemljena elektroda se postavlja proximalno na koleno [1]. Pored toga je alternativni uređaj koji koristi niz svetala kao vizuelni indikator [2].

Zbog toga su signali ispravljeni i poluintegrisani (slika 2) kako bi se prikazala ukupna veličina EMG signala koja se prikazuje pomoću mikronaponskih merača, digitalnih ekrana, brojnih lampica. Mišićna aktivnost se prikazuje mernom jedinicom mikrovolta-sekunda. Postoji grubo linearna veza između ispravljenog-integrisanog nivoa EMG-a i sile koja se generiše izometrički.

Slika 2 – odozgo se može videti: raw (neobrađeni) EMG talas zabeležen pomoću površinskih elektroda; zatim ispod EMG-a: potpuno ispravljeni signali; i skroz dole: poluintegrisani signali EMG-a.

Što se tiče poluintegracije ili prosečnog vremena, upotreba kratke vremenske konstante je pogodna za trening dinamičke kontrakcije. Što je vremenska konstanta kraća, to su kraće vremenske razlike između promene u EMG-u i povratnog signala. Duža vremenska konstanta je poželjna za vežbe opuštanja. Poluintegrisani signali se takođe unose u zvučne pretvarače koji proizvode zvukove poput klika, zujanja i treperenja.

Osetljivost ili pojačanje intenziteta se podešava tako da se nivo izlaznog signala od terapeutskog značaja može dobro pokazati u radu sa pacijentima. Regulator nivoa zvuka često radi kao postavljač praga koji modulira pretvarač tako da emituje zvuk samo kada pacijenti postignu ciljni nivo mišićne aktivnosti. Neki uređaji za biofeedback su opremljeni sa više od dva seta pojačala, nekoliko tipova obrade signala i izbor režima vizuelno-slušnog izlaza.

Stalno postavljanje elektroda je neophodno i od suštinskoh značaja kako bi vrednosti EMG signala bile uporedive između sesija. Održavajući konstantan položaj elektrode i pacijenti i terapeuti mogu proceniti opšti napredak tokom tretmana. To nije čest slučaj, ali kada ulazna impedansa uređaja nije dovoljno visoka u poređenju sa onom između kože i elektroda, koža se mora protrljati da bi se smanjila impedansa pre nego što se elektrode postave. Takođe je važno ne pomerati elektrode tokom treninga da bi se signali koji ne bi trebalo da budu prisutni sveli na minimum. Nedavni napredak u tehnologiji je imao malo pretpojačalo ugrađeno u elektrodu da bi se izbegle ovakve pojave.

Biofeedback je posebno važan nakon hirurškog tretmana anastomoze nerva, budući da je potrebno ne samo jačanje već i reedukaciju mišića tokom reinnervacije. Neophodno je jačati mišiće lica dok se opušta jezik nakon anastomoze n. hypoglossus-a (XII kranijalnog nerva) i podsticati kontrakciju bez dubokog disanja posle anastomoze n. intercostalis-a i n. musculocutaneus-a

DRUGE APLIKACIJE BIOFEEDBACK-A

Nekoliko izveštaja je dostupno u vezi sa biofidbek treningom za amputaciju. Kontrola kolenog zgloba u gornjem delu iznad amputacije se može trenirati korisćenjem audio signala. Monitor za opterećenje, sličan Krusen-ovom je koristan za utvrđivanje promene težine kod starijih osoba sa amputacijom ispod kolena.

Hroničan bol u leđima je slučaj za EMG biofidbek relaksaciju koji se pokazao isto toliko efikasnim kao i jačanje leđnih mišića. Ciljni mišići za relaksaciju ne uključuju samo paravertebralne, već i frontalni mišić. Relaksacija frontalnog mišića je takođe prihvatljiva terapija kod tenzione glavobolje.

EMG biofidbek relaksacija napetog sternokleidomastoidnog mišića se primenjuje kod pacijenata sa spazmičnim tortikolisom u kombinaciji sa kontrakcijom atrofiranog mišića na suprotnoj strani. Terapijski efekti se često prikazuju na ančin „sve ili ništa” u ranoj fazi treninga.

Postoje dokazi da ciljana relaksacija može biti postignuta EMG biofidbekom vratnog mišića i neki terapijski benefiti idu u korist terapeutu koji to održava samo praćenjem tretmana.

ZAKLJUČAK

Biofeedback terapija je metoda koji se može koristiti da bi se stekla kontrola nad nevoljnim procesima u našem telu. Može se koristiti kao nemedicinski tretman za mnoga različita medicinska stanja. Biofeedback terapija može pomoći u uspostavljanju veze uma i tela kako bi se kontrolisali otkucaji srca, disanje, znojenje i druge nevoljne radnje u našem telu telu.

Studije su pokazale da terapija biofeedbackom ima mnogo potencijalnih prednosti i nije opasna ili rizična. Rad sa specijalistom za biofeedback koji će upotpuniti medicinski tretman u vezi sa našim stanjem može biti od pomoći.

Nošenje sa hroničnim zdravstvenim stanjem može biti naporno, a suočavanje sa neželjenim efektima lekova i tretmana može dodatno iscrpeti organizam. Biofidbek je jedna efkasna i bezbedna mogućnost koja nam pomaže da povezemo um i telo kako bismo dobili kontrolu nad prirodnim odgovorima našeg tela na stres.

Na taj način, možemo promeniti naše ponašanje, poboljšati zdravlje, pa i vratiti se na normalne i svakodnevne aktivnosti.

LITERATURA

Tekst pripremila: Angelina Obradović