TERAPIJA BIOFEEDBACK-OM U REHABILITACIJI NAKON MOŽDANOG UDARA

UVOD

Oštećenja gornjih motornih neurona nakon moždanog udara izazivaju različite neurofiziološke poremećaje, uključujući abnormalni tonus, smanjenu snagu, poremećene senzorne feedback mehanizme i mišićnu disfunkciju antagonista i sinergista.

Procena deficita u slučaju moždanog udara i povezani terapijski odgovori na intervencije mogu se usredsrediti na bilo koju od ovih podfunkcija ili na globalnije aspekte neurofunkcije kao što su hodanje ili aktivnosti svakodnevnog života.

Biofeedback tehnologija, koja je uvedena krajem 1960-ih godina, predstavlja terapeutski pristup u rehabilitaciji nakon moždanog udara. Ova tehnika omogućava pacijentima svesnu kontrolu nad latentnom neurofunkcijom putem zvučnih ili vizuelnih signala. Teorijska pretpostavka je da neoštećeni, ali subliminalni putevi (ispod praga svesnosti), mogu preuzeti funkciju puteva koji su oštećeni. Iako su inicijalni rezultati bili ohrabrujući, kasnija istraživanja su bila nesložna, a metodološki problemi otežavaju preciznu evaluaciju.

Ovo istraživanje je sprovedeno kako bi se utvrdilo da li biofeedback povećava obim pokreta zglobova paralizovanog ekstremiteta nakon moždanog udara. S obzirom na mali broj pacijenata u svakom ispitivanju, teško je detektovati poboljšanja izazvana biofeedback-om, čak i kada postoje.

Meta-analiza, koja objedinjuje podatke pojedinačnih ispitivanja, pruža rezultate o efikasnosti biofeedback-a u rehabilitaciji nakon moždanog udara. U poređenju sa nedavnom meta-analizom koja je koristila globalnije aspekte neurofunkcije, ovo istraživanje se fokusira na promene u obimu pokreta zglobova paralizovanog ekstremiteta.

Obim pokreta je odabran kao ključna tačka zbog široke zastupljenosti u proceni oporavka nakon moždanog udara. Gubitak obima pokreta, uzrokovan paralizom i nepokretnošću, predstavlja neizbežan rezultat moždanog udara. Kontrakture i atrofija dodatno otežavaju obim pokreta, stvarajući začarani krug neuro-mišićne disfunkcije.

METODA

Ova analiza obuhvatila je sve relevantne studije o terapiji biofeedback-om kod pacijenata sa moždanim udarom.

Pretraženi su izvori kao što su MEDLINE, recenzirani članci i radovi predloženi od strane stručnjaka, sa ukupno 12 potencijalno relevantnih studija. Kriterijum za korišćenje studija bila je dostupnost podataka, tako da se može izračunati dobijen efekat.Postupak revizije podataka sprovele su dve osobe, obe nesvesne o ishodu studija, zajedno sa biostatičarom.

Analiza je obuhvatila šest studija koje su proučavale obim pokreta donjih ekstremiteta (pet skočnih zglobova, jedno koleno) i tri studije koje su istraživale obim pokreta gornjih ekstremiteta (dva ramena, jedan lakat), kao i jednu koja je procenjivala oba.

Kvalitet članaka je ocenjen, a podaci su grupisani i analizirani odvojeno za obe kategorije ekstremiteta.

U istraživanju su primenjene statističke metode za izračunavanje efekta i standardne greške za svaku studiju. Različite formule korišćene su u zavisnosti od dostupnosti podataka. Konačni rezultati su kombinovani za gornje i donje ekstremitete koristeći određen statistički model.

REZULTATI

Četiri od šest studija koje su ocenjivale tretman biofeedback-a donjih ekstremiteta pokazale su pojedinačne srednje procene dobijenog efekta koje su išle u korist biofeedback-u. Međutim, samo su dve studije imale interval poverenja od 95% koji se nije preklapao sa nulom.

Dve od tri studije pokazale su statistički značajne pozitivne efekte, dok je treća studija pokazala negativan, ali ne značajan efekat.

DISKUSIJA

Ovo ispitivanje biofeedback terapije u rehabilitaciji nakon moždanog udara ne podržava njenu efikasnost. Primenjeni pristup predstavlja minimalno pristrasan pokušaj da se predstavi objavljena evidencija unutar doslednog, statistički validnog, teorijskog okvira. Postoje nekoliko tačaka koje zahtevaju dodatno pojašnjenje.

Bitno je razmotriti koliko imamo podataka. Imamo malo studija, a i svaka studija je mala (prosečno oko 20 ispitanika za donje ekstremitete, 27 za gornje). Greška koju možemo napraviti pri donošenju zaključaka (tzv. beta greška) je prilično velika. Kad planiramo kliničko ispitivanje, obično želimo dovoljan broj ljudi kako bismo smanjili rizik od greške na minimum. Ako bismo imali više studija, možda bismo dobili drugačije rezultate.

Rezultati koje imamo pokazuju da bi tretman biofeedback-a mogao imati značajan pozitivan uticaj, posebno za gornje ekstremitete. Važno je shvatiti da iako ovi brojevi izgledaju značajno, tumačenje koliko su zapravo korisni za pacijente može biti komplikovano.

Iako je broj ljudi u istraživanju mali, postoji još razloga da se sumnja u efikasnost biofeedback-a prema ovoj analizi. Kvalitet ovih ispitivanja bio je varijabilan, s obzirom da nijednom nije detaljno opisan način izbora učesnika. Ova „popustljivost“ u dizajnu studije verovatno bi išla u korist biofeedback terapije.

Takođe, „pozitivne“ studije su bile ograničene kratkoročnim praćenjem i nisu istraživale dugoročne efekte nakon završetka terapije. Iako bi pad u performansama mogao biti razlog za nastavak biofeedback terapije, ne uzimanje u obzir dugoročnih efekata može pristrasno prikazati pozitivan efekat terapije.

Ova analiza nije obuhvatila druge potencijalno bitne efekte terapije, kao što su promene u snazi mišića, amplitudi elektromiografije (EMG), stabilnosti držanja tela, indeksima spazmičnosti i integrisanoj funkciji mišića. Ovi parametri funkcije gornjih motornih neurona su različito istraživani u uključenim studijama. Iako metodologija veličine efekta omogućava uključivanje različitih rezultata u analizu, nije jasno koliko je takvo grupisanje dozvoljeno. Autori su odabrali slične, ali bitne, rezultate, smatrajući da je to najpouzdaniji način za sprovođenje analize.

Nedavna analiza biofeedback terapije u rehabilitaciji nakon moždanog udara donela je drugačije rezultate i zaključke u poređenju sa ovim izveštajem. Pronašli su ukupno pozitivan efekat za ovu terapiju, bez značajnih razlika među studijama. Glavna razlika je u kriterijumima za uključivanje pojedinačnih studija. Ovo istraživanje se fokusira samo na randomizovane kontrolisane studije i posmatra promene u pokretljivosti zglobova ekstremiteta kao ključni rezultat.

Nasuprot tome, Schleenbaker je uključio studije s uparenim kontrolama, koristeći bilo kakvo poboljšanje neurološke funkcije kao krajnji rezultat i kombinujući podatke za gornje i donje ekstremitete. Kao rezultat, imamo vrlo malo preklapanja uključenih studija u analizama, a Schleenbaker je uključio znatno veći broj ispitanika. Iako je ova studija pokazala pozitivan efekat za pokretljivost zglobova, širina intervala poverenja ukazuje na nesigurnost.

Rezultati su potencijalno kompatibilni s analizom Schleenbaker-a, ali se postavlja pitanje homogenosti između studija. Kvalitet studija je nizak zbog nedostatka slepog biranja i nasumične dokumentacije. Buduće studije trebaju bolje kontrolisati ove metodološke aspekte. Takođe, trebalo bi razmotriti vreme početka terapije nakon moždanog udara i trajnost efekata. Iako su rezultati obećavajući, potrebno je dalje istraživanje kako bi se preciznije utvrdila efikasnost biofeedback terapije u rehabilitaciji nakon moždanog udara. [1]

ISTRAŽIVANJE O RELATIVNOJ EFIKASNOSTI ELEKTROAKUPUNKTURE I BIOFEEDBACK-U U LEČENJU MIOFASCIJALNOG BOLA U VRATU I GORNJEM DELU LEĐA

UVOD

Bol u vratu čest je problem izazivajući medicinske i socio-ekonomske probleme. Nedavno su sprovedena istraživanja o sindromu miofascijalnog bola (MPS) kod pacijenata sa bolovima u vratu.

MPS (Myofascial Pain Syndrome) je čest izvor bola kod osoba s hroničnim nespecifičnim bolovima u vratu i karakterišu ga kontrakcija fascije i trigger tačke (TrPs – trigger points) u mišićima, što uzrokuje bol i smanjenje obima pokreta.

TrPs su male oblasti lokalne iritacije koje uzrokuju lokalni bol. Iako tačan uzrok nastanka trigger tačaka nije poznat, MPS se čini da nastaje usled traume, napetosti, upale i drugih faktora.

Postoje različite intervencije za upravljanje MPS-om, uključujući lekove, akupunkturu, elektroakupunkturu i biofidbek terapiju.

Akupunktura je fizička intervencija u kojoj se koriste male igle na određenim tačkama na koži kako bi se obnovio protok energije u meridijanskim kanalima. Elektroakupunktura (EAC) je slična tradicionalnoj akupunkturi, ali uključuje primenu električne struje kroz igle kako bi se blokirala bol i aktivirale bioaktivne hemikalije.

Biofeedback terapija je tehnika uma i tela u kojoj ljudi uče kako da promene svoju fiziologiju radi poboljšanja fizičkog, mentalnog, emocionalnog i duhovnog zdravlja. Površinska elektromiografija (EMG) se često koristi u biofeedback-u kako bi se pratila aktivnost skeletnih mišića i pružile povratne informacije korisnicima.

Ova studija istražuje efikasnost biofeedback terapije i elektroakupunkture u lečenju MPS-a. Ciljevi studije uključuju utvrđivanje da li elektroakupunktura može poboljšati bol, funkciju vrata, opseg pokreta i prag bola u poređenju s početnim vrednostima, kao i utvrđivanje da li biofeedback terapija može poboljšati ove parametre. Takođe, istražuje se da li su ova dva tretmana različita u poboljšanju simptoma kod ispitanika.

METODA

U ovoj studiji, sa paralelnim grupama, sproveden je klinički test. Pedeset pacijenata sa miofascijalnim bolovima u vratu i gornjem delu leđa upućeni su u Kliniku za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju univerzitetske bolnice i uključeni su u studiju tokom marta 2018-2019. god. Nasumično su raspoređeni u dve grupe od po 25 osoba.

Utvrdili su da je potreban 21 pacijent u svakoj grupi kako bi otkrili razliku između grupa. S obzirom na 15% mogućnost odustajanja, povećali su broj na 25 pacijenata po grupi.

U studiju su uključeni pacijenti oba pola, starosti 25-55 godina, sa hroničnim bolovima u vratu, koji ispunjavaju najmanje 2 od 3 dijagnostička kriterijuma za MPS:

  1. Bol ili osetljivost na određenom mestu u mišiću;
  2. Miofascijalne trigger tačke (MTrPs) osetljive na dodir;
  3. Bol kada se pritisne MTrP.

Osobe su isključene ako su pokazivale znakove cervikalne radikulopatije tokom pregleda, imale očigledne promene na slikama magnetne rezonance u vratu, tešku degeneraciju cervikalnih diskova, prethodne hirurške zahvate ili traumatske događaje, primenjivale fizioterapiju u poslednjem mesecu, imale ozbiljne emocionalne probleme ili bile trudne i imale poznatu malignost.

Svih 50 pacijenata su nasumično podeljeni u 2 grupe od po 25 pacijenata koristeći blok randomizaciju. Dodela grupa je sakrivena u zapečaćenim kovertama, a lekar koji je sprovodio testove nije znao kojoj grupi pacijenti pripadaju. Kada su podaci uneti, indikator pripadnosti grupi je dodat kako bi statističar analizirao podatke ne znajući vrstu tretmana i grupu. Iako lekar i pacijenti nisu bili slepi za tretman, osoba koja je merila ishod nije znala vrstu tretmana.

Svi pacijenti u obe grupe su prvo primali meloksikam od 7.5 mg jednom dnevno radi ublažavanja bola. Nakon toga, edukovani su i savetovani da izvode izometrijske vežbe i vežbe za istezanje za mišiće oko vrata i ramena kod kuće tokom trajanja studije.

ZA GRUPU A (akupunktura), korišćene su sterilne igle za akupunkturu. Korišćene su uobičajene akupunkturne tačke. Iglice su bile povezane sa izlazom elektronskog generatora impulsa, a mašina za stimulaciju akupunkturnih tačaka je isporučivala električnu struju kroz 4 izlazna kanala tokom 20 minuta, koristeći transkutani električni nervni stimulator. Terapeutske parametre električne stimulacije činile su asimetrične bipolarni talasi, burst tip, trajanje impulsa od 200 ms, frekvencija od 100 Hz i intenzitet između 10 mA i 45 mA.

U GRUPI B (biofidbek terapija), pacijenti su trenirali četiri ključna mišića: gornji i donji trapezius, prednji deltoid i paravertebralne mišiće s elektromiografskim biofidbek uređajem. Elektrode uređaja su snimale električnu aktivnost mišića.

Terapija se sastojala od vežbi za jačanje mišića praćenih opuštanjem. Pacijenti su vežbali brzo opuštanje nakon stegnutih mišića, uključujući podizanje ramena i opuštanje, podizanje ruku i opuštanje. Uređaj im je davao pozitivan odgovor kada bi uspeli da stegnu mišiće iznad postavljenog praga, prikazan završetkom slagalice ili animiranim automobilom. Terapija je trajala 30 minuta, dva puta nedeljno tokom 6 sesija.

U istraživanju se pratila efikasnost terapije merenjem smanjenja bola i disfunkcije vrata za 20% nakon 3 meseca u odnosu na početne vrednosti. Korišćen je indeks onesposobljenosti vrata (NDI), koji je samoocenjivački upitnik sa 10 pitanja. Takođe, mereni su intenzitet bola (VAS skala), obim pokreta vrata i prag bola na trigger tačkama. Sve merenja su ponovljena na početku, nakon 3 nedelje i 3 meseca.

U istraživanju je učestvovalo 50 ispitanika (39 žena, 21 muškarac) koji su nasumično podeljeni u grupe za akupunkturu i biofidbek terapiju. Dva pacijenta iz grupe za biofidbek su prestala sa tretmanom iz ličnih razloga i zbog neefikasnosti tretmana. Preostalih 23 pacijenta u toj grupi i svi 25 u grupi za akupunkturu završili su studiju.

REZULTATI

Osnovni podaci o ispitanicima i biomehanički parametri nisu se značajno razlikovali između grupa na početku. Obe terapije su pokazale poboljšanja u svim parametrima, osim u određenim mišićima (trapezius, paravertebralni), gde su promene bile manje uočljive. Ova poboljšanja su zabeležena nakon poslednje terapeutske sesije i trajala su do 3 meseca.

Kliničke koristi akupunkture u odnosu na biofidbek terapiju uključivale su smanjenje bola, poboljšanje pokreta vrata i povećanje praga bola. Ovi efekti akupunkture bili su izraženiji u odnosu na biofidbek terapiju, ali nije bilo značajnih razlika u nekim merenjima. Takođe, akupunktura je značajno češće postizala smanjenje bola i poboljšanja u poređenju s biofidbek terapijom.

Ovi rezultati sugerišu da je akupunktura efikasnija u lečenju hroničnog bola i disfunkcije vrata u poređenju s biofidbek terapijom.

DISKUSIJA

U ovom kliničkom istraživanju procenjivani su efekti elektroakupunkture (EAC) i biofeedback terapije kod pacijenata s miofascijalnim bolnim sindromom (MPS) u vratnoj regiji. Obe terapije rezultovale su značajnim poboljšanjem intenziteta bola, praga bola pod pritiskom (PPT), pokretljivosti vrata i funkcionalne nesposobnosti u odnosu na početne vrednosti. Prosečno poboljšanje zabeleženo je kod intenziteta bola i funkcionalne nesposobnosti, kao i povećanja PPT u nekim mišićima i aktivnog obima pokreta nakon primene akupunkture i biofeedback terapije nakon 12 nedelja u poređenju sa početnim vrednostima.

Rezultati kontrolisane studije sa placebom pokazali su da je elektroakupunktura efikasnija od akupunkture u smanjenju intenziteta bola u tretmanskoj grupi u poređenju sa kontrolnom grupom prema rezultatima vizuelne analogne skale (VAS).

Ove terapije mogu pomoći u povećanju obima pokreta vrata, iako to može biti suptilno. Čini se da oslobađanje trigger tačaka igra ključnu ulogu u efikasnom lečenju cervikalnog MPS-a, posebno kada se koristi u kombinaciji s električnom stimulacijom.

Rezultati pokazuju da je biofeedback terapija takođe efikasna u smanjenju bola, poboljšanju praga bola pod pritiskom (PPT) i obima pokreta u nekim pravcima. Iako su prosečne promene i procenti poboljšanja intenziteta bola, PPT gornjeg trapeziusa, obima lateralnog savijanja na levo i funkcionalnog statusa bili značajni u grupi sa akupunkturom, postoji nekoliko napomena. Prvo, biofeedback terapija zahteva aktivno učešće pacijenta, redovno vežbanje tokom terapijske sesije i potrebu za pacijentom visokog sociokulturnog nivoa.

Drugi razlog je mehanizam delovanja EAC, gde se oslobađanje trigger tačaka izvodi ubodom igle i stimulacijom, dok se ovaj postupak ne sprovodi u biofeedback terapiji. Treći razlog može biti povezan s brojem tretmanskih sesija u ovom istraživanju, koji je bio manji u poređenju sa mnogim drugim studijama. U tim studijama pacijenti su primali biofeedback terapiju tokom 6 nedelja, dok su u ovoj studiji svi pacijenti primili samo 6 sesija od 30 minuta tokom terapije.

Ovi nalazi sugerišu da je dopunska terapija u odnosu na pojedinačnu terapiju efikasna u upravljanju miofascijalnim ili mehaničkim bolom u vratu. Modaliteti poput akupunkture ili biofeedback terapije, zajedno s vežbama za vrat, lekovima i izbegavanjem faktora koji izazivaju bol, pružaju osnovu za efikasan i dugotrajan tretman. [2]

LITERATURA

Tekst pripremili: Vanja Filipović i Strahinja Stojanović