Primena Biofidbeka kod urinarne inkontinencije

Primena Biofidbeka na mišiće karličnog poda kod stres urinarne inkontinencije kod žena kineske populacije

Ovo istraživanje bavi se procenjivanjem efektata biofidbeka, kod treninga pacijenata sa stres urinarnom inkontinencijom (USI), u kontrolisanju kontrakcija mišića abdomena za vreme vežbanja mišića karličnog poda. U ovom istraživanju učestvovalo je tridesetosam žena – kineske populacije, nasumučno raspoređene u dve grupe, gde je prvoj grupi žena bio prikačen EMG na abdominalnu muskulaturu, dok drugoj grupi nije. Određivanje parametra uključivalo je vođenje dnevnika, test (one-hour pad test), subjektivnu procenu sredinskih uticaja i stresnih situacija kroz upirnik (IIQ7 Short Form Incontinence Impact Questionar i Urogenital Distress Inventory UDI-6). Posle četiri nedelje treninga, obe grupe su pokazale smanjenu učestalost inkontinencije i količinu gubitka urina, poboljšanje kvaliteta života i smanjenje nivoa stresa. Međutim, nije bilo razlike između grupa sa izuzetkom na subjetkivne pokazatelje. Rezultati sugerišu da upitnik IIQ-7 može da se koristi kao ishod mera za tretman stres urinarne inkontinencije u ovoj populaciji. Međutim, naredne studije koje istražuju pouzdanost i validnost ovih ishoda su navedene.

Uvod

Stres urinarana inkontinencija je nekontrolisani gubitak urina kad interabdominalni pritisak prevazilazi maksimum uretralnog pritisaka u nedostatku kontrakcije detrusora (Abram i saradnici, 1990). U izveštajima nalazimo podatak da su 28% žena imale problem sa nekontrolisanim curenjem urina, često ili povremeno i da postoji postepeno povećanje u prevalenci inkontinencije sa godinama.

Prevalencija stres inkontinencije je tada bila 22% u lokalnoj populaciji u Hong Kongu (Brieger i saradnici, 1996). Vežbe za mišiće karličnog poda (PFE pelvic floor exercises) su prihvaćene kao važan deo tretmana stres inkontinencije ali stopa uspeha veoma varira zbog pogrešnog izvođenja ovih vežbi. Kada su vežbe prepisane bez pratećeg programiranog treninga, žene ne mogu uvek da razumeju kako da urade efikasnu kontrakciju. Većina vežbi moze biti propraćena neadekvatnim odgovorima kao što je kontrakcija glutealne muskulature kao tendencija da se zategne abdominalna muskulatura, što povećava pritisak u bešici i povećava verovatnoću za pojavam inkontinencije (Burgio i saradnici, 1986).

Takođe, postoje neki podaci da se mišići poda karlice kontrahuju sinergistički sa abdominalnom muskulaturom, aduktorima kuka i glutealnim  mišićima (Bo i Stein, 1994). Sinergistička kontrakcija donjeg rektusa abdominusa posmatrana je, za vreme maksimalne kontrakcije, od strane veštog fizioterapeuta pri izvođenju pravilne mišićne kontrakcije poda karlične muskulature (Bo i saradnici, 1990). Prednodno istraživanje pokazalo je da oko jedne trećine žena ne može da voljno kontrahuje mišiće karličnog poda i izbegava da poveća pritisak u abdomenu (Bo i saradnici, 1998).  Biofidbek bi mogao da se koristi za stvaranje osećaja mišića karličnog poda i kako da se izbegne povećanje pritiska u abdomenu, tako da vežbe budu uspešne.

Ranija istraživanja predlagala su da je kombinacija vežbi za mišiće karličnog poda sa biofidbekom mnogo efikasnije nego ako se vežbe rade zasebno (Berghmans i saradnici, 1996). Međutim, nije bilo uspeha da se u literaturi nađe neko istraživanje koje je ukazivalo na efekte minimalizacije kontrakcija abdominalne muskulature uz korišćenje biofidbeka.  Ovaj članak opisuje rezultate kliničkog istraživanja, u kojem je istraživacko pitanje da li vežbe za mišiće karličnog poda u kombinaciji sa biofidbekom, u cilju minimalicazije uključivanja abdominalnim misica, mnogo efikasnije od treninga mišića sa vaginalnim biofidbekom zasebno.

Metode

Tridesetosam žena kineske populacije neprekidno su posmatrane na klinici za urologiju. Sve ispitanice imale su postavljenu dijagnozu stres urinarne inkontinencije putem cistometrije. Kriteriji za isključivanje ispitanica iz istrazivanja bili su: drugi ili treći stepen prolapsa materice, predhodni nesupešni trening mišića karličnog poda, predhodne hiruške intervencije, neurološki poremećaji i rezultat pad testa manji od 2g.

Nacrt istraživanja

Očekivana radnomizirana studija bila je sprovedena na odeljenju za fizikalnu terapiju bolnice Kwong Wash.

Ispitanice su bile nasumično raspoređene u dve podjednake grupe (A i B) koristeći se tabelom slučajnih brojeva. Metod randomizacije obezbedio je da broj ispitanica u gupama bude podjednak. Ispitanice iz grupe A dobile su biofidbek samo za mišiće karličnog poda. Ispitanice iz grupe B dobile su biofibek za mišiće karličnog poda ali i za abdominalnu muskulaturu. Sve ispitanice potpisale su saglasnost za dozvolu korišćenja njihovih podataka za istraživanje. Saglasnost je takođe uključivala objašnjenje uspešnosti i očekivane mogućnosti rizika istraživanja.

Osnovna procena

Nedelju dana pre početka tretmana, sve ispitanice morale su da popune IIQ-7 upitnik i UDI-6 (tabela 1a i 1b) (Uebersax i saradnici, 1995), i da poseduju dnevnik u kome će voditi evidenciju o broju inkontinencija za vreme sedam dana. Maksimalna snaga mišića karličnog poda (PFMS –pelvic floor muscle strenght) i izdržljivost (PFME – pelvic floor muscle endurance) testirane su periometrijom u prvoj etapi istraživanja. Isti fizioterapeut  bio je odgovoran i za merenja koja opisuju intertester varijablu.

Količina nekontrolisanog curenja

Količina urina koja je curela merena je koristeći se standardnim one-hour pad testom, tokom kojeg su ispitanice pile 500ml natrijum-tečnosti preko 15 minuta. Ispitanice su nosile  odgovarajuće uloške dok su radile standardne vežbe. Tokom narednih 30 minuta hodale su uz i niz stepenice u okviru bolnice. Za vreme pomenutog perioda, ispitanice su se deset puta zakašljale u stojećem položaju, trčale u mestu tri minuta, ustale iz sedećeg položaja u stojeći deset puta i prale ruke u vodi jedan minut. Na kraju sata, ulošci su uklonjeni i izmereni. Pad test je urađen  pre i četiri nedelje posle treninga.

Mišićna snaga i izdržljivost

Maksimalna snaga i izdržljivost mišića karličnog poda testirana je perinometrom. Sve ispitanice pozicionirane su u lezeći položaj dok im je sonda bila postavljena u vaginu. Dobile su instrukciju da kontrahuju one mišiće koje pokušavaju da kontrahuju kad žele da zaustave curenje urina ili kao da žele da zaustave mlaz nakod što su započele uriniranje. Sve ispitanice su dobile instrukciju da prilikom treninga pokušaju da izbegnu zatezanje abdomena i da pokušaju da ga opuste. Kadu su razumele instrukcije i uvežbale kontrakcije, usledila je pauza od deset sekundi. Onda bi se od njih zatražilo da na komandu urade istu kontrakciju. Maksimum snage (cm H2O) predstavljalo je kada im  je dat nalog da urade što je moguće jaču kontrakciju. Usledila je još jenda pauza od 10 sekundi pre testiranja izdržljivosti. Izdržljivost je predstavljla maksimalno zadržavanje mišića u kontrakciji a merena je u sekundama.

Kvalitet života

Sve ispitanice su sedam dana pre treninga uradile osnovni pregled. Osećaj uticaja inkontinencije na kvalitet života meren je IIQ-7 kineskom verzijom i UDI-6. Bodovanje: 0 je ocenjen odgovor “nimalo”, 1 za “malo”, 2 za odgovor “umereno” i 3 za “veoma”.  Svi odgovori su zabeleženi. Prosek, koji je rangiran od 0 do 3 pomnožen je sa 33.3 da bi se konačan skor pretvorio  u skalu od 1 do 100.

Učestalost curenja

Učestalost inkontinencije bila je zabelezeno u ličnom sedmodnevnom dnevniku, koji je  zavšen kada su žene bile van ciklusa. Dnevnik je sadržao detalje o svakoj nekontrolisanoj pojavi curenja urina. Nedelju dana pre i nedelju dana posle treninga dnevnik se isčitavao.

Program treninga

U svakoj grupi trening je uključivao četiri serije, trajanja oko pola sata, dve nedelje. Tri fizioterapeuta bili su uključeni u rad. U prvoj seriji, uzrok i etiologija stres inkontinencije su kratko objašnjene. Ispitanice su učene da kontrahuju mišiće poda karlice i kako da izbegnu preterano zatezanje trbuha i kontrahovanje abdominalne muskulature. U prvoj seriji izmerena je snaga i izdržljivost.

U drugoj seriji, ispitanice su radile pet bloka vežbi u ležećem položaju. Svaki blok uključivao je tri ”brze” i dve “spore” kontrakcije. Nakon svake brze kontrakcije dozvoljena je tesetosekundna pauza, i jednominutna pauza posle spore kontrakcije. Verbalna komanda za brzu kontrakciju bila je: “zategni najjače što možeš”, a za sporu: “zategni i zadrži najduže što možeš”. Bio im je dozvoljen trominutni odmor posle svakog bloka.

U studiji je korišćen biofidbek (PRS 9300 Incare Medical Product). Ispitanicama je savetovano da gledaju u ekran biofidbeka dok su izvodile vežbe. Podaci EMG-a nisu bili merljivi a bili su prikazani samo u grafičkom obliku. Ispitanicama iz grupe A ugrađena je sonda u vaginu i aktivost mišića karličnog dna bila je prikazana na elektromiografu. Ispitanicama iz grupe B pored sonde, aplikovane se elektrode na površinu abdomena. Pravi mišić trbuha bio je indetifikovan kao glavni mišić odgovoran za kontrakciju abdomena. Elektrode su bile postavljene sa obe strane pupka snimajuci aktivnost rektusa. Dat je nalog ispitanicama obe grupe da smanje bilo koju preteranu aktivnost abdomena. Za prekrivanje sonde korišćeni su kondomi a za sterilizaciju hipohloriti.

Analiza podataka

Za analizu podataka koji su dobijeni  pad testom, merenjem mišićne snage, izdržljivosti i perioda curenja korišćen je t-test. Podaci iz upitnika obradjena su Mann-Whitney testom. Linerana regresija korišcena je da ispita vezu između varijabli.

Rezultati

U ovo istraživanje uključeno je tridesetosam žena, devetnaest u svakoj grupi. Sve žene su prošle kroz ceo proces istraživanja od početka do kraja. Godine starosti ispitanica varirale su od 30 do 62 godine sa prosekom od 46 godina. Iako je jedna ispitanica u grupi A imala više od 300 g na “pad” testu, nije bilo značajnijih razlika u osnovnim karakteristikama u obe grupe (tabela 2).

Tabela 2: Poređenje grupa po osnovnim karakteristikama (19 žena po grupi)

Nakon treninga mišića poda karlice obe grupe su pokazale značajno poboljšanje (tabela 3).

Tabela 3: Poređenje efekata tretmana pre i posle terapije (19 žena po grupi)

*p<0.05

Grupa A pokazala je značajan napredak u mišićnoj snazi (p=0.003) i subjetkivnim pokazateljima (p=0.02  za IIQ-7; p=0.01 za UDI-6). Grupa B pokazala je značajan napredak u rezultatu “pad” testa (p=0.008), mišićnoj snazi (p=0.015), nekontrolisanom curenju urina (p=0.04) i UDI-6 (p=0.04). Nije bilo značajne razlike između A i B grupe za sve objektivne mere tokom tretmana, ali je bilo značajne razlike u subjektivnim merama za IIQW-7 (p=0.037) i UDI-6 (p=0.044).

U korelacionoj analizi, IIQ-7 je u umerenoj korelaciji sa godištem ispitanica (r=0.67, p<0.001) i paritet (r=0.50, p<0.01). Takođe je značajna korelacija u skoru IIQ-7, “pad” testu (r=0.37, p<0.05) i učestalosti curenja (r=0.40, p<0.02). UDI-6 nije pokazao značajne korelacije sa drugim varijablama osim sa učestalošću curenja (r=0.32, p<0.05).

Diskusija

Iako su rezultati  kod korišćenja biofideka bili ohrabrujući, (Burgio, 1986) mane vaginalnog biofidbeka i dalje postoje. Bilo koje povećanje intarvaginalnog pritiska, izmereno periometrom, javlja se ne samo zbog kontrakcije mišića karličnog poda, već i zbog povećanja pritiska u abdomenu. Ako pacijent kontrahuje abdominalne mišiće  umesto da kontrahuje mišiće karličnog poda, periometar može pokazati pogrešne podatke o intenzitetu kontrakcije mišića poda karlice.  Prihvatenjem nedostataka, terapeut bi trebao biti sposoban  da proceni da li se mišići poda karlice kontrahuju posmatrajući crtanje periometra ili palpacijom zida abdomena kao i posmatranjem izraza lica pacijenta.  U ovom istraživanju, terapeuti su pažljivo pratili upustvo i uspeli  da nauče ispitanice da urade kontrakciju uprkos signalu biofibeka i obe grupe su pokazale značajno poboljšanje mišićne snage i epizode curenja.

Bio je aksiom da je aplikovanje biofidbeka na abdominalne mišiće, da se preterana aktivnost ovih mišića može izbegnuti, i da će kod grupe B pokazati mnogo više koristi od obuke nego u grupi A. Međutim, nalazi u ovom istraživanju pokazuju da nije bilo razlike u ishodu izmedju treninga mišića poda karlice sa i bez učešća biofidbeka. Mogući razlog je da su žene iz grupe A bile sposobne da izvedu korektnu kontrakciju bez preteranog kontrahovanja abdomena, sasvim efikasno na verbalni nalog dat u prvoj seriji. Naredna istraživanja mogla bi da opravdaju da kontrakcija abdominalnih mišića ne mora biti isključena prilikom kontrakcije mišića poda karlice. Nije poželjno imati aktivnost zajedno sa preteranom aktivnosti abdomena. Sa većim uzorkom mogao bi se postići bolji zaključak.

Subjektivne ocene o težini inkontinencije, npr uticaj na kvalitet života, i uznemirenost izazvana simptomima, su važne prilikom procene urinarne inkontinencije i treba da dopunjuju tradicionalna merenja ishoda  kao što je stepen i učestalost inkontinencije. Uebersax i saradnici (1995) predložili su  korišćenje IIQ-7 i UDI-6 za merenje kvaliteta života i simptoma stresa. Ova baterija (procena) je validizovana.

U ovom istraživanju, IIQ-7 i UDI-6 su korišćeni da procene i uporede efekte tretmana mišića poda karlice u obe grupe. Obe grupe su pokazale značajan napredak kada je reč o stersu i uticaju inkontinencije na kvalitet života posle treninga, a skor IIQ-7 se odnosio na karakteristike ispitanika i fizičko stanje.

Rezultati su ukazivali da oba instrumenta IIQ-7 i UDI-6 se mogu koristiti kao instrument za  samoizvestaj za merenje kvaliteta života i simptome stresa kod zena kineske populacije sa urinarnom inkontinencijom. Međitim, skorovi kvaliteta života zavise od kulturoloske i socioloske osobine populacije i potrebna je dalja validacija, pre početka korišćenja objavljenih baterija, u lokalnoj populaciji.

Korišćenje biofidbeka trebalo bi da poboljša usaglašenost treninga vežbi i omogući praćenje napredka. Čini se da su pacijenti impresionirani tehničkim uređajem koji meri kontrakcije mišića karličnog poda, ali verbalni fidbek zasnovan na vaginalnoj i abdominalnoj palpaciji mogu dokazati da su najpraktičnije tehnike za fizioterapeuta. Ovo istraživanje ukazuje da verbalna instrukcija pacijentu, da izbegne prekomerno kontrahovanje abdominalne muskulature, može imati zadovoljavajuće rezultate. Međutim, još uvek se veruje da korišćenje biofidbeka može sjajno da poboljša kliničke ishode kao i motivaciju.

Ograničenje ovog istraživanje je nemogućnost numeričkog prikazivanja mišićnih kontrakcija EMG-om, dakle kontrakcija abdominalne muskulature kao i mišića poda karlice se ne mogu statisički obraditi.

Zaključak

U ovom preliminarnom istraživanju, pacijenti sa stres usrinarnom inkontinencijom pokazali su smanjenje učestalosti i količine nekontrolisanog gubitka urina, manje simptoma stresa i poboljšanje kvaliteta života nakon vežbi za mišiće poda karlice. Čini se da minimalizacija kontrakcija abdominalnih mišića tokom vežbanja mišića poda karlice, koristeći biofidbek, više nije u prednosti. Neka sledeća istraživanja  poželjna su da ispitaju odnos između abdominalnih mišića i mišića poda karlice. Nadalje, u ovom istraživanju, upitnici IIQ-7 i UDI-6  vezani su za karakteristike i fizičko stanje ispitanica. Međutim, dalja validizacija upitnika sa većim uzorkom je neophodna pre ovih merenja i može da  koristi za pouzdanu procenu i ozbiljnost inkontinencije u našoj populaciji.

Physiotherapy, Vo 87,No12, December 2001

Kin Sun Wong, Kim Yook Fung, Chum Wai Fung, Chang Hung Tang: Biofeedback of Pelvic Floor Muscle in the Manament of Genuine Stress Incontinence in Chinese Women, Randomised controlled trail