Kada govorimo o paralizi plexus brachialisa kod dece, onda prvenstveno mislimo na lezije koje se manifestuju odmah po rođenju i rezultat su porođajne traume. Većina stručnjaka iz raznih oblasti koji se bave oštećenjem ramenog spleta, složila su se da je termin „porođajna paraliza plexus brachialisa“, koji je prvi upotrebio Duchene 1861 god., najadekvatniji. On upućuje na samu patofiziologiju, za razliku od termina koji su takođe u upotrebi: „obstetrikalna paraliza plexus brachialisa“, „kongenitalna paraliza plexus brachialisa“ i dr.

Rameni živčani splet nastaje spajanjem prednjih grana četiri poslednja vratna živca (5., 6., 7. i 8.) i prednje grane prvog grudnog živca. Pošto napuste kičmeni kanal, pomenutih pet živaca, silaze upolje, donjim, bočnim delom vrata, prema vrhu pazušne jame i svojim međusobnim spajanjem daju najpre tri stabla spleta (trunci plexus), i to: gornje stablo (truncus superior), srednje stablo (truncus medius), i donje stablo (truncus inferior). Sva tri stabla u predelu ključne kosti, dele se u po dve grane, prednju i zadnju, koje svojim međusobnim spajanjem obrazuju tri snopa ramenog spleta, i to: spoljašnji (fasciculus lateralis), unutrašnji snop (fasciculus medialis) i zadnji snop (fasciculus posterior). Bočne grane ramenog spleta nastaju, bilo iz stabla spleta (trunci plexus), bilo iz snopova spleta, pre njihove podele u završne grane. Sve bočne grane  spleta su motorne i služe uglavnom za inervaciju mišića ramena i mišića koji obrazuju zidove pazušne jame. Prednje bočne grane su: potključni živac (n. subclavius), unutrašnji grudni živac (n. pectoralis medialis), i spoljašnji grudni živac (n.pectoralis lateralis). Zadnje bočne grane spleta su: zadnji lopatični živac (n. dorsalis scapulae), nadlopatični živac (n. suprascapularis), podlopatični živac (n. subscapularis), grudnoleđni živac (n. thoracodorsalis) i dugi grudni živac (n. thoracicus longus). Završne grane su duge, silaze niz ruku i inervišu sve njene delove ispod pazušne jame: mišićnokožni živac (n. musculocutaneus), središnji živac (n. medianus), lakatni živac (n. ulnaris), unutrašnji kožni živac podlakta (n. cutaneus antebrachii medialis), unutrašnji kožni živac nadlakta (n. cutaneus brachii medialis), pazušni živac (n. axillaris), žbični živac (n. radialis).

Učestalost porođajne paralize plexus brachialisa se kreće od 0.38-3 na 1000 živorođene dece u razvijenim zemljama, a u nerazvijenim zemljama i zemljama u razvoju 5 na 1000 porođaja.

Najznačajniji faktor rizika citiran u literaturi je velika porođajna težina ploda ( >4000 gr.), a najčešći mehanizam – nedovršena rotacija ramena pri rađanju. Uzroci mogu biti prenatalni, perinatalni i postnatalni.

Oštećenje brahijalnog živčanog spleta na rođenju dovodi do određenih primarnih i sekundarnih funkcionalnih poremećaja. Navedeni poremećaji se primarno manifestuju kao mišićno-tetivne i zglobno-ligamentarne kontrakture lokalizovane na ramenoj regiji, zaostajanje ruke, lopatice i čitavog hemitoraksa u rastu, diskoordinacija pokreta i dr. Sekundarno, oni u određenoj meri ugrožavaju nesmetani rast i razvoj grube i fine motorike, odnosno, kao posledica primarnih, sekundarni motorički poremećaji se mogu očekivati u oblastima vizomotorne kontrole, manipulativne spretnosti, grafomotorne sposobnosti, lokomocije, mobilnosti i samozbrinjavanja.

Povrede ili oboljenja perifernih nerava imaju za posledicu prekid sprovodljivosti nervnih impulsa i pojavu motornih, senzitivnih i trofičkih poremećaja. Poremećaj neurološke funkcije u motornoj sferi manifestuje se paralizom ili parezom mišića. Prema Seddon-u postoji nekoliko gradacija oštećenja perifernog nerva: neurapraxia, axonotmesis i neurotmesis.

Porođajne lezije plexus brachialisa se mogu klasifikovati u četiri kategorije:

I – Erb-ova (Erb-Duchenova) paraliza, predstavlja gornji tip lezije i najčešći je oblik (javlja se u oko 60% slučajeva). U osnovi lezije je istezanje, kidanje ili kompresija spinalnih korenova C5 i C6, ili gornjeg stabla. Tipična klinička slika podrazumeva tzv. „konobarski položaj ruke“, odnosno ruka je u adukciji i unutrašnjoj rotaciji u ramenom zglobu, opružena u laktu sa proniranom podlakticom, flektiranom šakom i ponekad prstima.

II – tzv. „prošireni“ tip I, srednji tip, u kome je zahvaćen i spinalni nerv C7, rezultirajući pored kliničkih karakteristika koje su opisane za tip I i umerenom fleksijom u laktu zbog zahvaćenosti radijalnog nerva. Ovo uzrokuje slabost tricepsa i zahvatanje ekstenzora šake i prstiju.

III – Klumpke-ov tip (Klumpke-Dejerine), donji tip, koji je vrlo redak (2-10%), predstavlja leziju korenova C8 i Th1 i obuhvata šaku. Položaj koji šaka zauzima je: dorzalna fleksija sa hiperekstenzijom prvih falangi prstiju, palac je u abdukciji i repoziciji. Ako je zahvaćena grančica simpatikusa iz Th1, pojaviće se Hornerov sindrom (ptoza, mioza, enoftalmus, crvenilo i anhidroza).

IV – Kompletna lezija plexus brachialisa zauzima drugo mesto po učestalosti (30% slučajeva). Karakteriše je kompletna paraliza ruke, koja nastaje povredom korenova (C5, 6, 7, 8 i Th1). Klinički postoji paraliza mišića ramena i cele ruke, oštećenje senzibiliteta i poremećaj trofike. Ruka nemoćno visi pored tela.

Prema „Narakas klasifikaciji“ (2009) Erbov tip paralize ima spontani oporavak u oko 80% slučajeva, dok najteži ishod ima totalna paraliza sa Hornerovim sindromom, gde se i sa hiruškom intervencijom mogu očekivati ozbiljna oštećenja.

Na ishod lečenja utiču: težina lezije, udruženost sa drugim povredama, rana dijagnostika, dobar izbor i potuno sprovođenje svih oblika lečenja, kontinuitet sprovođenja terapije i timski rad.

Dijagnoza porođajne paralize ramenog spleta se postavlja na osnovu kliničke slike i karakterističnog položaja oduzete ruke, izostanak Moro refleksa na strani lezije. Potvrđuje se klasičnom elektrodijegnostikom i elektromiografijom, koja se može vršiti veću trećoj nedelji od povrede ramenog živčanog spleta i daje podatke o zahvaćenim mišićima, njenoj evoluciji i prognozi. U stranoj literaturi se može naći još nekoliko načina procene funkcionalnog stanja i posledica oštećenja plexus brachialisa: Procena snage mišića na mišićnoj skali (MRC-Medical Research Council) u stepenima od 0-5, Skala za bebe od 0 do 3, Malletova skala i dr.

Funkcionalna procena obuhvata: analizu držanja i spontane pokretljivosti, ispitivanje obima pokreta u zglobovima ramenog pojasa i ruke u celini, merenje obima i dužine aficirane ruke, testiranje miošića, ispitivanje senzibiliteta, ispitivanje upotrebe ruke i analiza koordinacije pokreta.

Sa terapijom treba početi prvih dana po rođenju, odnosno dijagnostikovanju. U okviru fizikalne terapije, uz pomoć ortopedsko-ortotskih pomagala, primenjuju se sledeće procedure:

– Korektivni položaj (pozicioniranje) pomoću gipsanih i plastičnih splintova.

– Termoterapija (parafinska pakovanja).

– Elektroterapija ( elektrostimulacija eksponencijalnim strujama, elektroforeza vazodilatatora).

– Hidroterapija.

– Kineziterapija (gde pasivnim metodama sprečavamo nastajanje muskulovezivnih retrakcija i kontraktura u zahvaćenim zglobovima, održava obim pokreta i fiziološka dužina mišićnih vlakana, poboljšava cirkulacija i trofika, očuvanje kontraktilnosti mišića do reinervacije, sprečavanje atrofije, obezbeđivanje priliva aferentnih impulsa iz paretične ruke u odgovarajuće centreu CNS-u. Primenjuju se pasivne i aktivne metode kineziterapije).

– Radna terapija.

Cilj fizikalnog lečenja je podsticanje neuralne regeneracije i sprečavanje sekundarnih posledica oduzetosti radi obezbeđivanja maksimalnih uslova za funkcionalni oporavak aficirane ruke.

Hiruško lečenje se u retkim slučajevima primenjuje u ranoj fazi. Ukoliko se u toku dužeg vremenskog perioda ne zapaža nikakvo poboljšanje nakon konzervativne terapije, kao i kod zapuštenih slučajeva indikuje se hiruška intervencija u cilju otklanjanja sekvela i poboljšanja funkcionisanja ruke.

Timski rad je osnova u rehabilitaciji, a članovi tima koji učestvuju u rehabilitaciji su: lekari različitih specijalizacija, fizioterapeut, defektolog, logoped, medicinska sestra, ortotičar, protetičar, psiholog, radni terapeut, socijalni radnik i vaspitač-pedagog. Posebno mesto u timu zauzimaju roditelji i bliža rodbina, kao i sam pacijent u starijem uzrastu.

Proces lečenja traje dugo, tokom čitavog detinjstva, sve do završetka rasta.

Pripremila: mr  Dragana Kljajić

Korišćena literatura: Zafeiriou,D., Psychogiou;  K.: Pathogenesis of Obstetric Brachial Plexus Palsy, Pediatric Neurology, Volume 39, Issue 5, page 371, 2008; Jovanović, L: Kineziterapija u pedijatriji, Viša medicinska škola, Beograd, 2000; Jović, S: Neurorehabilitacija, Beograd, 2004; Kljajić, D: Uticaj somatopedskog tretmana u prevenciji sekundarnih motoričkih poremećaja kod dece sa oštećenjem plexus brachialisa, Magistarska teza, Fakultet za specijalnu edukaciju i rehabilirtaciju u Beogradu, 2010.