Paraliza mišića lica (nervus facialis) ugrožava čovekovu komunikaciju i uzrok je složenih psihosocijalnih posledica. Vrlo složen, ali ne tako čest terapijski problem. Prave rezultate u oporavku ovakovog stanja je kombinovano lečenje i timski pristup. Jedan od oblika lečenja je fizikalno –  primena kineziterapije i fizikalnih agenasa.

Nervus facialis (VII) je mešoviti moždani živac sa znatno razivjenim motornim delom za mimičnu muskulaturu lica, platismu, stilohioidni mišić, zadnji trbuh digastričnog mišića i mišić uzengije. Početak motornog dela facijalnog živca odgovara motornom jedru istog živca (nucelus originis n.facialis) i nalazi se u Varoliusovom mostu, neposredno ispod jedra n. abducensa (nucleus originis n.abducentis).

U zadnjoj lobanjskoj jami n.facialis, od svog početka do unutrašnjeg ušnog otvora nalazi se u podarahnidalnom prostoru, ide po jugularnoj kvrzi potiljačne, a onda po zadnjoj strani piramidne slepoočne kosti, pokriven srednjim krakom malog mozga. U temporalnoj kosti, na putu kroz unutrašnji otvor, praćen je unutrašnjom ušnom arterijom. U prvom horizontalnom delu puta kroz koštani, intrapetrozni kanal, motorni i senzitivni deo facijalnog živca odvojeni prolaze između puža (cochleae) i trema (vestibulum) unutrašnjeg uha. U drugom horizontalnom delu puta kroz ovaj kanal, senzitivni i motorni deo ovog živca spojeni su u jedno telo koje prolazi horizontalno od napred prema nazad kroz unutrašnji zid bubne duplje. U trećem uspravnom delu puta kroz slepoočnu kost prolazi u blizini spoljne površine mastoidnog nastavka. U parotidnom delu stablo facijalisa ulazi u parotidnu ložu, prolazeći lateralno od karotidne arterije stablo facijalisa se račva na dva kratka završna stabla, od koji polaze mnogobrojne završne grane za potkožne mišiće lica i vrata.

Prema mestu oštećenja periferne lezije dele se na: a) radikularne lezije koje nastaju kao posledica oštećenja živca u pontocerebralnom uglu b) intratemporalne koje se javljaju kao posledica otitisa, frakture temporalne kosti, tumora c) ekstratemporalne lezije koje nastaju kao posledica oštećenja živca u njegovom vanlobanjskom delu.

Najčešći uzroci perifeernih lezija facijalisa mogu biti: tumori, infekcije, poremećaji krvotoka, povrede, poremećaji metabolizma.

Klinička slika

Najupadljiviji znak je asimetrija lica kao rezultat oduzetosti polovine mimičnih mišića lica. Bolesnik ne može da nabere čelo sa strane lediranog živca, obrva je spuštena, zbrisana nazolabijalna brazda, pad komisure usana na oduzetoj strani. Pri pokušaju zatvaranja očnih kapaka dolazi do kretanja bulbusa oculi na gore i u polje – Bell-ov fenomen. Čest je poremećaj lučenja i derivacije suza – epifora, fenomen da usled opuštenosti donjeg kapka zbog paralize m.orbicularis oculi suze ne stižu do lakrimalnog kanala već se cede niz lice. Pored toga, bolesnik ima poremećaj osećanja ukusa, kao i gubitak kornelarnog refleksa.

Tok i prognoza

Kod polovine bolesnika oporavak se javlja posle 20 dana od oboljevanja, dok je za izlečenje potrebno 4 – 6 nedelja. Bolesnici sa nepotpunim oporavkom imaju znake poboljšanja usporeno, a stabilizacija se postiže nakon 9 meseci. Deca imaju bolji oporavak. Oštećenje ukusa pogoršava prognozu.

Utvrđivanje funkcionalnog oštećenja vrši se uz pomoć elektrodijagnostike (klasična elektrodijagnostika, hronaksimetrija, kriva intenzitet/vreme, elektromiografija, elektroneurografija), procene snage mišića putem manuelonog mišićnog testa, ispitivanjem facijanog izraza i subjektivnih smetnji, procene elastičnosti mekih tkiva lica i registrtovanje patoloških sinkinezija.

Fizikalno lečenje

Pored medikamentozne terapije, eventualne hiruške intervencije u lečenju periferne oduzetosti živca lica značajno mesto ima fizikalno lečenje.

Najčešći oblici primene fizikalne terapije:

  • Lokalna termoterapija (sollux, parafinska maska, aplikacija hladnog obloga, leda,..)
  • Elektroforeza lekova
  • Elektrostimulacija
  • Kineziterapija

Elektrostimulacija kod periferne lezije n. facialis-a ima svoje specifičnosti u odnosu na ostale poprečnoprugaste mišiće zbog posebnosti mimične muskulature. Bogatsvo inervacije, male motorne jedinice, mišići brzine i visoko koordiniranih pokreta, stečeni u složenoj psihomotornoj aktivnosti i fiziološkim sinkinezijama, kroz psihomotorne obrasce povezane i sa emocionalnim i afektnim sferama ličnosti, veoma brza atrofija, gubitak ostalih kavliteta mišićne aktivnosti i ograničenost vremena za oporavak i povratak funkcije, čine specifičnost elektrostimulacije.

Sa elektrostimulacijom počinje se od 10 – 14 dana od nastanka lezije. Ako nema kompletog elektrodijagnostičkog statusa (I/T kriva, EMG nalaz), kriterijum bazičnih parametra nadražljivosti na osnovu mišićnog testa ne važe. Uvek od početka pa do kraja elektrostimulacije radi se E1 oblikom (eksponencijalni impulsi trajanja 250 ms i pauza od 1000ms). Elektrostimulacija se radi u serijama (dve serije svaka od 10 seansi-dana i fiziološkom pauzom od nedelju dana).

Kriterijum za prestanak elektrostimulacije je individualan, za svaki mišić pojedinačno: a) pojava voljnog pokreta b) pojava patoloških sinkinezija.

Tehnika primene elektrostimulacije je monopolarna, isključivo direktna (draženje preko motorne tačke svakog mišića pojedinačno), sa aktivnom taster elektrodom kao katodom i inaktivnom pločastom anodom na vratu ili ispilateralnoj strani ruke, sve do šake.  Ako je Erbova reakcija pozitivna – inverzija formule, onda se anoda koristi kao aktivna elektroda.

Doziranje intenziteta je individualno za svaki mišić pojedinačno. Kriterijum je dobijanje izolovane kontrakcije mišića, čiji odgovori moraju biti slabi, a broj ponavljanja prema elementima lokalnog zamora mišića.

Jaki intenziteti struje izazivaju jače odgovore draženog mišića, ali kontrakcije okolnih, što se ne sme dogoditi, jer će dovesti do pojave patoloških sinkinezija.

Ukoliko se pojave patološke sinkinezije, elektrostimulacija se prekida za te mišiće i uvodi biofeedback za razdvajanje, kao pomoć u kineziterapiji.

Stimuliše se pojedinačno mišić do zamora, kada se prelazi na sledeći mišić, dok se ne urade svi mišići kod kojih se može izazvati odgovor, pa se istim redosledom ponovi postupak. Broj ponovljenih serija je  za svaki mišić u zavisnosti od konačnog zamora (kada broj kvalitetnih odgovora padne ispod 50% u odnosu na prvu seriju).

Elektrostimulacija je sastavni deo kineziterapijskog programa u oporavljanju oduzetosti mimične muskulature a neophodno je da se sprovodi individualno i po mogućnosti sa zaduženim fizioterapeutom, zbog odgovornosti praćenja, postizanja i uspešnosti rezultata oporavka.

Nakon toga sledi kineziterapija koja ima značajno mesto u lečenju i oparavku slabosti mišića lica.  Zadaci kineziterapije su da očuva i poveća elastičnost mekih tkiva lica, da očuva sheme pokreta mišića lica, da stimuliše aktivnosti paretičnih i paralitičnih mišića, da ojača oslabljene mišiće. Zadaci kineziterapije ostvaruju se kroz pasivno istezanje mekih tkiva, pasivne veže sa voljnim učešćem pacijenta, aktivno podpomognute vežbe, aktivne veže, vežbe za sprečavanje i korekciju sinkinezija kao i vežbe relaksacije i koordinacije.

Bitan faktor u tretmanu je dobra priprema u uvodnim procedurama, stručno vođena elektrostimulacija i kineziterapija kao i uspešna saradnja i edukacija pacijenta.

Zahvaljujemo se pacijentima koji su nam omogućili snimanje!

Pripremili: mr Marija Trajkov,vft Danijela Jončić,strukovni ft Aleksandra Pjanović

Korišćena literatura: Senić, N.,Kaluđerović, D. Kineziterapija u fizikalnom lečenju perifernih oduzetosti živaca lica;  Jovanović, L., Jović, S. Kineziterapija kod povreda i oboljenja perifernog nervnog sistema