Porođajna paraliza plexus brachialisa

Porođajna paraliza plexus brachialisa

Kada govorimo o paralizi plexus brachialisa kod dece, onda prvenstveno mislimo na lezije koje se manifestuju odmah po rođenju i rezultat su porođajne traume. Većina stručnjaka iz raznih oblasti koji se bave oštećenjem ramenog spleta, složila su se da je termin „porođajna paraliza plexus brachialisa“, koji je prvi upotrebio Duchene 1861 god., najadekvatniji. On upućuje na samu patofiziologiju, za razliku od termina koji su takođe u upotrebi: „obstetrikalna paraliza plexus brachialisa“, „kongenitalna paraliza plexus brachialisa“ i dr.

Rameni živčani splet nastaje spajanjem prednjih grana četiri poslednja vratna živca (5., 6., 7. i 8.) i prednje grane prvog grudnog živca. Pošto napuste kičmeni kanal, pomenutih pet živaca, silaze upolje, donjim, bočnim delom vrata, prema vrhu pazušne jame i svojim međusobnim spajanjem daju najpre tri stabla spleta (trunci plexus), i to: gornje stablo (truncus superior), srednje stablo (truncus medius), i donje stablo (truncus inferior). Sva tri stabla u predelu ključne kosti, dele se u po dve grane, prednju i zadnju, koje svojim međusobnim spajanjem obrazuju tri snopa ramenog spleta, i to: spoljašnji (fasciculus lateralis), unutrašnji snop (fasciculus medialis) i zadnji snop (fasciculus posterior). Bočne grane ramenog spleta nastaju, bilo iz stabla spleta (trunci plexus), bilo iz snopova spleta, pre njihove podele u završne grane. Sve bočne grane  spleta su motorne i služe uglavnom za inervaciju mišića ramena i mišića koji obrazuju zidove pazušne jame. Prednje bočne grane su: potključni živac (n. subclavius), unutrašnji grudni živac (n. pectoralis medialis), i spoljašnji grudni živac (n.pectoralis lateralis). Zadnje bočne grane spleta su: zadnji lopatični živac (n. dorsalis scapulae), nadlopatični živac (n. suprascapularis), podlopatični živac (n. subscapularis), grudnoleđni živac (n. thoracodorsalis) i dugi grudni živac (n. thoracicus longus). Završne grane su duge, silaze niz ruku i inervišu sve njene delove ispod pazušne jame: mišićnokožni živac (n. musculocutaneus), središnji živac (n. medianus), lakatni živac (n. ulnaris), unutrašnji kožni živac podlakta (n. cutaneus antebrachii medialis), unutrašnji kožni živac nadlakta (n. cutaneus brachii medialis), pazušni živac (n. axillaris), žbični živac (n. radialis).

Učestalost porođajne paralize plexus brachialisa se kreće od 0.38-3 na 1000 živorođene dece u razvijenim zemljama, a u nerazvijenim zemljama i zemljama u razvoju 5 na 1000 porođaja.

Najznačajniji faktor rizika citiran u literaturi je velika porođajna težina ploda ( >4000 gr.), a najčešći mehanizam – nedovršena rotacija ramena pri rađanju. Uzroci mogu biti prenatalni, perinatalni i postnatalni.

Oštećenje brahijalnog živčanog spleta na rođenju dovodi do određenih primarnih i sekundarnih funkcionalnih poremećaja. Navedeni poremećaji se primarno manifestuju kao mišićno-tetivne i zglobno-ligamentarne kontrakture lokalizovane na ramenoj regiji, zaostajanje ruke, lopatice i čitavog hemitoraksa u rastu, diskoordinacija pokreta i dr. Sekundarno, oni u određenoj meri ugrožavaju nesmetani rast i razvoj grube i fine motorike, odnosno, kao posledica primarnih, sekundarni motorički poremećaji se mogu očekivati u oblastima vizomotorne kontrole, manipulativne spretnosti, grafomotorne sposobnosti, lokomocije, mobilnosti i samozbrinjavanja.

Povrede ili oboljenja perifernih nerava imaju za posledicu prekid sprovodljivosti nervnih impulsa i pojavu motornih, senzitivnih i trofičkih poremećaja. Poremećaj neurološke funkcije u motornoj sferi manifestuje se paralizom ili parezom mišića. Prema Seddon-u postoji nekoliko gradacija oštećenja perifernog nerva: neurapraxia, axonotmesis i neurotmesis.

Porođajne lezije plexus brachialisa se mogu klasifikovati u četiri kategorije:

I – Erb-ova (Erb-Duchenova) paraliza, predstavlja gornji tip lezije i najčešći je oblik (javlja se u oko 60% slučajeva). U osnovi lezije je istezanje, kidanje ili kompresija spinalnih korenova C5 i C6, ili gornjeg stabla. Tipična klinička slika podrazumeva tzv. „konobarski položaj ruke“, odnosno ruka je u adukciji i unutrašnjoj rotaciji u ramenom zglobu, opružena u laktu sa proniranom podlakticom, flektiranom šakom i ponekad prstima.

II – tzv. „prošireni“ tip I, srednji tip, u kome je zahvaćen i spinalni nerv C7, rezultirajući pored kliničkih karakteristika koje su opisane za tip I i umerenom fleksijom u laktu zbog zahvaćenosti radijalnog nerva. Ovo uzrokuje slabost tricepsa i zahvatanje ekstenzora šake i prstiju.

III – Klumpke-ov tip (Klumpke-Dejerine), donji tip, koji je vrlo redak (2-10%), predstavlja leziju korenova C8 i Th1 i obuhvata šaku. Položaj koji šaka zauzima je: dorzalna fleksija sa hiperekstenzijom prvih falangi prstiju, palac je u abdukciji i repoziciji. Ako je zahvaćena grančica simpatikusa iz Th1, pojaviće se Hornerov sindrom (ptoza, mioza, enoftalmus, crvenilo i anhidroza).

IV – Kompletna lezija plexus brachialisa zauzima drugo mesto po učestalosti (30% slučajeva). Karakteriše je kompletna paraliza ruke, koja nastaje povredom korenova (C5, 6, 7, 8 i Th1). Klinički postoji paraliza mišića ramena i cele ruke, oštećenje senzibiliteta i poremećaj trofike. Ruka nemoćno visi pored tela.

Prema „Narakas klasifikaciji“ (2009) Erbov tip paralize ima spontani oporavak u oko 80% slučajeva, dok najteži ishod ima totalna paraliza sa Hornerovim sindromom, gde se i sa hiruškom intervencijom mogu očekivati ozbiljna oštećenja.

Na ishod lečenja utiču: težina lezije, udruženost sa drugim povredama, rana dijagnostika, dobar izbor i potuno sprovođenje svih oblika lečenja, kontinuitet sprovođenja terapije i timski rad.

Dijagnoza porođajne paralize ramenog spleta se postavlja na osnovu kliničke slike i karakterističnog položaja oduzete ruke, izostanak Moro refleksa na strani lezije. Potvrđuje se klasičnom elektrodijegnostikom i elektromiografijom, koja se može vršiti veću trećoj nedelji od povrede ramenog živčanog spleta i daje podatke o zahvaćenim mišićima, njenoj evoluciji i prognozi. U stranoj literaturi se može naći još nekoliko načina procene funkcionalnog stanja i posledica oštećenja plexus brachialisa: Procena snage mišića na mišićnoj skali (MRC-Medical Research Council) u stepenima od 0-5, Skala za bebe od 0 do 3, Malletova skala i dr.

Funkcionalna procena obuhvata: analizu držanja i spontane pokretljivosti, ispitivanje obima pokreta u zglobovima ramenog pojasa i ruke u celini, merenje obima i dužine aficirane ruke, testiranje miošića, ispitivanje senzibiliteta, ispitivanje upotrebe ruke i analiza koordinacije pokreta.

Sa terapijom treba početi prvih dana po rođenju, odnosno dijagnostikovanju. U okviru fizikalne terapije, uz pomoć ortopedsko-ortotskih pomagala, primenjuju se sledeće procedure:

– Korektivni položaj (pozicioniranje) pomoću gipsanih i plastičnih splintova.

– Termoterapija (parafinska pakovanja).

– Elektroterapija ( elektrostimulacija eksponencijalnim strujama, elektroforeza vazodilatatora).

– Hidroterapija.

– Kineziterapija (gde pasivnim metodama sprečavamo nastajanje muskulovezivnih retrakcija i kontraktura u zahvaćenim zglobovima, održava obim pokreta i fiziološka dužina mišićnih vlakana, poboljšava cirkulacija i trofika, očuvanje kontraktilnosti mišića do reinervacije, sprečavanje atrofije, obezbeđivanje priliva aferentnih impulsa iz paretične ruke u odgovarajuće centreu CNS-u. Primenjuju se pasivne i aktivne metode kineziterapije).

– Radna terapija.

Cilj fizikalnog lečenja je podsticanje neuralne regeneracije i sprečavanje sekundarnih posledica oduzetosti radi obezbeđivanja maksimalnih uslova za funkcionalni oporavak aficirane ruke.

Hiruško lečenje se u retkim slučajevima primenjuje u ranoj fazi. Ukoliko se u toku dužeg vremenskog perioda ne zapaža nikakvo poboljšanje nakon konzervativne terapije, kao i kod zapuštenih slučajeva indikuje se hiruška intervencija u cilju otklanjanja sekvela i poboljšanja funkcionisanja ruke.

Timski rad je osnova u rehabilitaciji, a članovi tima koji učestvuju u rehabilitaciji su: lekari različitih specijalizacija, fizioterapeut, defektolog, logoped, medicinska sestra, ortotičar, protetičar, psiholog, radni terapeut, socijalni radnik i vaspitač-pedagog. Posebno mesto u timu zauzimaju roditelji i bliža rodbina, kao i sam pacijent u starijem uzrastu.

Proces lečenja traje dugo, tokom čitavog detinjstva, sve do završetka rasta.

Pripremila: mr  Dragana Kljajić

Korišćena literatura: Zafeiriou,D., Psychogiou;  K.: Pathogenesis of Obstetric Brachial Plexus Palsy, Pediatric Neurology, Volume 39, Issue 5, page 371, 2008; Jovanović, L: Kineziterapija u pedijatriji, Viša medicinska škola, Beograd, 2000; Jović, S: Neurorehabilitacija, Beograd, 2004; Kljajić, D: Uticaj somatopedskog tretmana u prevenciji sekundarnih motoričkih poremećaja kod dece sa oštećenjem plexus brachialisa, Magistarska teza, Fakultet za specijalnu edukaciju i rehabilirtaciju u Beogradu, 2010.

, ,

24 Odgovor to “Porođajna paraliza plexus brachialisa”

  • bojana

    ja i moj cetvorogodisnji sin,sve to prolazimo…tesko je jako,ali se ne damo……i niko neka ne odustaje…a lekarima koji dozvole da se ovkao nesto desi neka je na dusu,ako je imaju

  • bojana

    i da kazem..isto tako je sramota sto celo lecenje placam iz svog dzepa….nemamo pravo na banju…nzm sto,a i ni suprug ni ja ne radimo…osim ponekad privatno….celo lecenje za ove cetiri godine je jako skupo bilo…..sramota je sto ova zemlja nema uslove da pomogne nasoj deci….

  • bih

    ja imam 35 godina i imam parezu pb,ali upornoscu moje mame dosta sam postigla sa rukom obavljam sve poslove ,imam dvoje djece radim ,pozdrav i budite uporni najbolja fioz.terapija bila je u vela Luci,sve naj bolje vam zelim

  • Lav

    Zbog lijenosti ginekologa „pa necemo vam sada raditi sekciju“ moj sedmomjesecni sin od prvog dana borio se za zivot, a sada se svi borimo da mu osposobimo lijevu rucicu, zbog teske povrede brahijalnog plexusa. Cijele dane provodimo u vjezbama i po bolnicama, fizikalnim terapijama i sl. Sto da kazem….ljuti ste, zalosni, depresivni, teko je sa financijama, ali nikada ne odustajte od vjezbanja…!!!

  • Dejan

    Molio bih za pomoc, cerkici su mi otkrili paralizu bracialnog pleksusa,ima samo 4 dana i pokrece ruku ali slabo u odnosu na drugu. Molio bih ako neko zna nekog fizijatra bilo gde u srbiji koji je imao iskustva sa tim i bio uspesan u tome da mi ostavi neku informaciju! mail dejanasus@gmail.com Hvala

  • Dejan

    Samo zelim da se zahvalim sajtu fizoterapija.rs na savetima, a i savetima svih koji su mi poslali na mail!Cerkica je sada mnogo bolje, samo vezbe ,upornost,dobri doktori i naravno celicni zivci! Hvala na podrsci!

  • Bojan

    Naš slučaj je sličan kao i Dejanov. Još uvek nemamo pravu dijagnozu pošto čekamo komisiju i uput za Beograd, ali simptomi su ti. Zamolio bih kao i Dejan za bilo kakvu informaciju, preporuku doktora, fizioterapeuta i sl. na mejl ingboki@yahoo.co.uk. Već sam se obratio i Dejanu. Inače sinčić danas ima 9 dana i nadam se da ne kasnimo sa lečenjem. Hvala unapred

  • Ivana

    Evo da se i ja javim.. imam 27 godina i od rođenja imam paresis plexus brachialis. Priznajem da već godinama zapostavljam ruku i ne vežbam. To se odražava i na sam izgled moje ruke, postala je mlitava i bez snage. Moj savet vam je da ne odustajete.

  • Jules

    Pozdrav! Ja imam 25 godina, također od rođenja imam parezu pb lijeve ruke. Cijelo djetinjstvo vježbala sam po 4h na dan i bavila se sportom. Danas se bavim fitnesom, a moja ruka je u vrlo dobrom stanju, fizički se gotovo i ne primjeti da je slabija. Vježbom i treninzima i danas učestalo vidim poboljšanja iz dana u dan. Roditelji, samo vježbanjem možete postići poboljšanja, stoga budite uporni, vrijedi! Svima vam želim sreću i što brži i bolji oporavak!

  • ilija

    Zdravo ja se zovem ilija imam 17god i naravno i ja imam paralizu paresus brahialis od rodjenja desne ruke u pocetku sam imao probleme ali ih vise nemam nedavno sam poceo ponovo da vezbam i odma su se videli rezultati ne odustajte.vezba,vezba,i samo vezba!

  • BOJANA

    ja imam sina ima 6 god rodjen je sa potpunom parezom…..zbog bezobrzluka lekara…..lecimo se i jako tesko i skupo…sve placamo sami…kazu da nemamo pravo na banju…nisu nam davali nikakave sanse ali nama je rukica sad 90 posto u funkciji…..radimo vezbe i idemo na fizikalnu…..zanima me postoji li jos nesto…bilo sta sto moze da pomogne….

  • bojan

    imam isti slucaj javi se na lidija.milutinovic.76@gmail.kom

  • Nenad

    Ja imam 24 godine i ja takodje od rodjenja imam paresis plexus brachials. Moja iskrena preporuka svim osobama sa ovom dijagnozom jeste da ne odustaju, da vezbaju i da sto vise koriste ruku kako bi ona napredovala. Zbog moje lenjosti moja ruka je ostala na nivou deteta skolskog uzrasta. Pozdrav svima !!

  • Karla

    Imam 15 god i također imam plexus brachialis desne ruke. Od rođenja moji roditelji su uporni i stalno se trude ali ja bas i ne, sve do danas dok mi decko koji mi se svida nije rekao da je primjetio da nesto nije u redu s mojom rukom a mislila sam da se ne primjeti jer su mi svi uporno govorili da ne znaju, nikad nebi rekli da imam ikakvih problema s njom ali izgleda da to nije bila istina. Čitajući ove komentare stvarno sam shvatila da se trud moze isplatiti a i dokazat cu da ja to mogu. Hvala vam :)

  • mila

    i mi imamo isti problem od rodjenja.zbog nemarnosti lekara zaradili smo pleksusbrahijalis,nisu hteli da mi rade carski rez a trebali su,beba je bila 4550 i 57 duzine,nisam imala snage da je rodim,reanimirani posle porodjaja,meni nagnjecili rebro a i dalje imam posledice,u bolnici smo bili od osmog dana,na svake dve nedelje po 28 dana,vise smo proveli tamo nego kuci.vezbamo svaki dan,rezultati se vide,sada imamo sest godina i malo eskiviramo sa vezbama ali ja sam uporna.tezak oblik brahijalisa ali smo postigli i vise nego sto su doktori ocekivali,idemo u banju koviljacu jednom godisnje i prezadovoljna sam,rezultati se vide nakon mesec dana.sada razmisljamo da krenemo na plivanje,i ne odustajemo.Tako da vezbati i samo vezbati to vam daje rezultate.

  • aleksandar

    moj brat je imao udes pre mesec dana imao je jak udarac u rame pa je dobio plexus brachialis leve ruke dali se to leci

  • Alexandra

    Ja imam plexus bracialis desne ruke na rodjenju.Imam samo 11.godina,i ptam se da li to moze da se izleci?

  • Ana Pavel

    Moj sin ima 4 god i od kad se rodio mi neprestano vezbamo sad smo pronasle bas pravog fizioterapeuta koji snjim postize odlicne razultate inace imamo tezi oblik povrede i ruka pre nego sto smo poceli da vezbamo je bila u strasnom stanju .Volela bih da ako neko vidi ovaj kom da se javi slobodno naskovska_ana@yahoo.com

  • Mirjana

    Postovanje.Imam dijete od 17 mjeseci i na rehabilitaciji smo od rodjenja.Voljela bih da mi se jave roditelji s istim problemom tj.paresis plexus brachialis, da razmjenimo iskustva.Moj email je mirjanazgonjanin21@gmail.com

  • Elma

    Moja kćerkica ima 3 mjeseca i parezu brahijalnog pleksusa.Na terapijama smo od 9. dana i postigle smo super rezultate,od potpuno mlitave ruke ona je sada podiže čak do okica da ih protrlja kad se budi :) Samo svakodnevne vježbe i terapije i biće bolje.Samo me zanima od ovih starijih sa povredom,da mi kažu je l’ im ruka u razvoju zaostaje,ili možda lopatica?Pozdrav svima

  • Josipa

    Imam 21 godinu i parezu brahijalnog pleksusa desne ruke. Kad sam rođena, prognoziran mi je bio tek minimalan napredak. Mami su rekli da neću moći jesti/rezati hranu na tanjuru, da neću moći kopčati gumbe npr ili vezati kosu. Danas sve to mogu iako naravno neke radnje i dalje izostaju ali i one su moguće uz malo snalažljivosti. Fizički se poremećaj primijeti jedino po uvučenom i spuštenom desnom ramenu. Najidealnije vježbanje po mom iskustvu bi bilo plivanje i korektivne vježbe za kralježnicu koje se, mislim, mogu naći i negdje na internetu.

  • danijela

    ja imam cerkicu ona ima 4 meseca i ima dijagnozu paraliza brahijalis,bila je teska 4950 i nisu radili carski rez,vukli su je da je spasu sekunde su bile u pitanju,ruka joj je bila mlitava nepokretna ostajala za njom kad je uzmete,bas tezi oblik,ona sada pomera samo do lakta,donji deo ruke jos uvek nista,bili smo u becu kod neurohirurga jel postoji mogucnost da je neki nerv iskidan onda dzaba vezbe videcemo za dva meseca ako bude isto stanje onda ce morati operacija,sta da kazem ljudi samo debeli zivci…

  • Milena

    Zovem se Milena Imam devojcicu od godinu dana rodjena je sa 4700kg a dugacka 62 cm. Zbog bezobrazne doktorice koja nije htjela da mi radi carski rez zaradili parezu plexy brahijalis citava ruka desna je bila oduzeta. Idemo privatno na vjezbe i od samo pocetka. Rame i lakat su se polako vratili ali saka je jos uvijek u nekom neutralnom polozaju. Hvata stvari ali ne podize sakicu. Voljela bi ako neko ima isti problem da mi se javi. Moj mejl je. (milenagolubic@hotmail.com). Pozdrav za sve. Samo budite uporni i vjerujte.

  • Halid

    Zdravo, zovem se Halid i imam parezu obje ruke od rodjenja, ukratko sve se moze kad se hoce . Treniram svaki dan dzudo , idem u teretanu. Lijeva ruka mi je daleko slabija, ali trudim se to sve nadoknadit, poprilicno sam uspjesan sportista, dok sam mladji bio isao sam redovno na plivanje, roditelji savjet vama svima. Plivanje je extra! Obavezno saljite djecu na plivanje, ja sam postigao nevjerovatne rezultate, od toga da lijevu ruku nisam mogao savit i podic do juda i teretane, znaci to ni u snu nisam pomislio da cu jednog dana moci. Naravno imam nedostataka i stvari koje ne mogu, ali i dalje nisam zadovoljan ,hocu vise i znam da mogu, bolest nije kraj. Pozdrav svim dobrim ljudima. Budite uporni!!!